江春平医生的科普号

肝细胞肝癌(hepatocellular carcinoma, HCC) 是最常见恶性肿瘤之一，我国约90%患者伴有慢性肝病(chronic liver disease ,CLD), 且大多数已进入肝硬化阶段。外科手术包括肝部分切除术和肝移植术是治疗HCC最主要的方式。尽管HCC早期诊断率不断提高，但目前仅有三分之一患者就诊时有外科手术机会 。对于伴有肝硬化的HCC患者，最适宜的外科治疗方法应该是肝移植，肝移植既切除了肿瘤原发病灶，又治愈CLD [1]。一般认为对于小肝癌(单个病灶<125px,或2-3个病灶<75px)，且无血管浸润的hcc合并cld的患者是肝移植的最佳适应症[2，3]。然而供肝的严重短缺，严重限制了肝移植治疗的广泛应用。由于国人大多数HCC合并不同程度的肝硬化，在肝硬化情况下的实施肝切除术，必须考虑肝脏切除量，防止发生术后肝功能衰竭;另外潜在CLD可引起新的损害，从而增加术后风险。在过去的十多年，肝切除技术取得长足进步，如精确三维成像技术、肝脏储备功能评估方法、外科手术技术、先进手术器械、麻醉和ICU等，肝切除手术死亡率从20 世纪80年代的10％减少到今天的低于5％，一些团队包括我们甚至报道零死亡率 [4，5] 。因此，肝切除术仍然是目前治疗HCC标准治疗方法。本文结合文献和自已的经验，主要述叙HCC合并肝硬化患者的肝切除术的适应证、肝脏储备功能评价及肝切除外科技术的一些进展。1 术前评估与适应证合并有CLD的HCC患者肝切除术后肝功能衰竭并发症的发生率取决于患者肝脏再生能力，肝脏再生能力与肝脏的纤维化程度、肝炎的活动程度相关。若术后发生肝功能衰竭，严重者会导致患者死亡。因此，HCC伴肝硬化患者行肝切除术需进行严格评估，包括肿瘤分期、形态学和肝脏储备功能。1.1 形态学评估与适应证形态学评估主要是基于影像学各种成像技术，包括腹部B超、肝脏三维CT及MRI。影像学检查可获取肿瘤大小、准确的定位、与血管关系、血管侵犯程度以及卫星灶的情况，还可进行容积计算，甚至模拟肝切除的。肝切除术适应症取决于肿瘤的大小、数量、位置以及经评估后残余肝脏的体积，最好的适应征是单一病灶，残余肝脏的体积超过50％的患者[6]。对于小肝癌（< 125px）需评估选择治疗方法(切除、移植和经皮固化消融)，肿瘤的位置在治疗方法的选择中是一个重要的考虑因素，对于位于肝脏边缘的肿瘤，不需切除过多的肝组织，可选择肝切除而达到治愈目的。相反，位于中央的小于125px肿瘤，往往需切除较大体积的肝组织，易发生术后肝功能衰竭，因此，宜选择经皮固化消融治疗和肝移植。对于肿瘤直径大于125px，应首先选择肝脏切除术，术前应进行肝储备功能和体积评估 [7，8] 。卫星灶的形成是肝癌通过微血管侵袭发生局部转移的证据，一旦发现提示预后较差，但并不是外科手术的禁忌症。瘤体数目>两个或以上，通常表明多中心致癌作用，提示手术切除不能达到治愈的目的。对于肝切除后残肝内的单一病灶，仍可行局部切除或射频治疗。若伴有远处转移性灶尤其是肺转移，一般不宜行肝切除术。出现门静脉主干或肝静脉癌栓，往往提示进展期肝癌，多伴有肝内/外转移，预后很差。若患者全身情况较好，估计切除后残肝体积>50%，此类患者进行肝切除后仍可获得部分缓解，有时能延长生存期[9]。肝癌破裂出血，应行急诊止血手术或行急诊动脉栓塞止血，止血成功，可考虑行I/II期肝脏切除术[10]。肝癌肝切除术的禁忌证包括肝外转移，散布的多个病灶，胆总管被侵犯，门静脉干或下腔静脉广泛的瘤栓。1.2 肝脏储备功能评估与适应证Child-Pugh分级:Child-Pugh分成三个等级：A(正常肝功能), B (中度肝脏功能不足),和C (严重肝功能不足)。多数学者认为肝硬化患者只有肝功能Child-Pugh A 级才可行肝脏切除术[11]。但部分Child-Pugh A 级的肝硬化患者行肝脏切除术，尽管切除范围不大，术后仍可发生严重肝功能衰竭，显示出Child-Pugh分级评估的局限性。吲哚氰绿潴留(indocyanine green retention ，ICGR)试验:一些学者，尤其是在亚洲，使用整套肝功能实验来评估肝脏储备功能。ICGR一定程度上反映肝储备功能，被广泛接受可行肝切除术的标准是：注射吲哚氰绿染色剂，15分钟后残余浓度（ICGR15）<15%可耐受较大体积的肝脏切除，20％以上仅能耐受局部小体积肝脏切除[12]。我们报道采用脉动色素浓度测定法(PDD法)进行ICG清除试验检测44例原发性肝癌患者ICGR15，结果显示PDD法是行ICG清除试验检测肝储备功能实用可行的理想方法;R15能很好的反映原发性肝癌患者的肝储备功能[13]。乙型肝炎的活动度，血清转氨酶水平: Farges和他的同事证实在合并有CLD，转氨酶超过正常水平两倍的肝癌患者，肝切除术后死亡率可增加。因此主张存在活动性肝炎患者，肝切除术前可行抗病毒、保肝、降酶治疗，通过这些措施，直至转氨酶水平正常[14]。肝组织活检:通过肝组织活检对肝纤维化程度进行Metavir评分（F0－F4）[15]。术后风险度依次为最严重肝硬化（F4）、严重的纤维化（F3），中度的纤维化（F2），而轻度的纤维化（F1），肝切除的风险度与正常肝脏切除接近。其它肝纤维化检查方法(如：纤维化试验、弹性测定法)也有一定的参考价值。肝脏切除术后的肝脏残余体积的评估:通过成像技术评估肝脏各部分、切除肝脏和肿瘤组织体积进行精确分析。计算切除组织占整个肝脏体积的百分比（[切除肝脏体积－肿瘤体积]/整个肝脏的体积），更有参考价值的是残余有效功能肝脏的百分比（剩余肝脏体积/[整个肝脏体积－肿瘤体积]）。一般认为对肝硬变的肝脏切除量不宜超过50％。 术前门静脉栓塞术: 当一叶肝脏被巨大肿瘤占据很大部分时，若对侧肝脏出现代偿性增大，仍可安全进行肝脏切除术。若对侧肝脏没有出现代偿性增大，术前可行门静脉栓塞术 ，经皮对将要切除的半肝门静脉分支进行栓塞，可导致将来剩余肝脏的代偿性增大。该方法还可评估肝脏的再生能力，如果门静脉栓塞后不伴有对侧肝脏的代偿增大，那么较大的肝脏切除术需慎重考虑。如果对侧肝脏能够代偿增大，那么肝脏切除术可以完成，并且死亡率低于5％。目前，绝大多数学者同意在伴有肝硬化的患者行右半肝切除术前需行门静脉栓塞术。因为左侧肝脏很少超过整个肝脏体积的40％。因此，一般不进行左侧门静脉栓塞[16] 。2 肝脏切除技术肝脏切除术一般选用左右两侧肋缘下切口或人字形切口。腹腔自动拉钩应用，使得肝脏能够充分暴露。进腹后手术探查很重要，必要时可使用术中超声，评估肿瘤的精确位置、与门静脉和肝静脉的关系、脉管内的癌栓、肝内其他卫星灶及转移灶的情况。 伴有CLD的肝脏切除术主要有下列三个问题：解剖性/非解剖性肝切除的选择、功能性肝组织的保护和出血的预防。2.1 解剖性/非解剖性肝切除的选择和功能性肝组织的保护解剖性肝切除是指切肝前预先解剖、阻断或断离相应肝叶、肝段的入肝血流，然后按解剖学标志切除相应肝段、肝叶、半肝或三叶的肝组织。此法有助于减少切肝时出血，减少残肝断面并发症。正常肝脏的再生力允许切除60％-70%以上的肝脏，不同于正常的肝脏，肝脏纤维化导致肝脏的再生能力减低，尤其是已确定有肝硬化时，可导致手术后肝功能不全。解剖性肝切除切除较多的非瘤有功能肝组织，势必会影响残肝的功能代偿。非解剖性肝切除是指切肝前不预先解剖、阻断或断离直接供应肿瘤及周围组织的入肝血流，其切除范围仅包括肿瘤及周围肝组织，与肝段、肝叶分布并不一致，以尽可能多的保护非瘤有功能性肝组织，一般要求切缘距肿瘤边缘至少25px以上[17]。HCC较易发生门脉管道的侵犯，其出现的频率随着肿瘤的大小而增加。肝癌门脉侵犯往往从邻近的门脉分支开始，进而导致局部的转移扩散。解剖性肝切除范围能够包括可能已经被侵犯的邻近门脉分支，因此，对肝细胞性肝癌来说解剖性肝切除是合理的治疗方法。近来回顾性研究关注到解剖性肝切除在提高总生存率及无瘤生存率方面的作用。Hasegawa等比较了解剖性肝段切除组（n=156）和非解剖性肝切除组（n=54）的5年生存率，解剖性肝切除组采用了联合肝段、肝段切除和亚肝段切除，解剖性肝切除组总的5年生存率和无瘤生存率分别是66%和35%，而非解剖性肝切除组总的5年生存率和无瘤生存率分别是34%和16%，两组比较有显著性差别（P＜0.01）[18]。我们曾随机对照观察38例解剖性和非解剖性（15例 VS 23例）肝切除术治疗原发性肝癌的安全。结果显示: 两组均无手术死亡, 术中出血、并发症发生率、住院时间无显著差异. 解剖性性肝切除标术后近期复发率显著降低, 一年无瘤生存率高于非解剖性肝切除.提示解剖性肝切除是治疗原发性肝癌安全有效的术式, 对有适应证的病例应尽可能采用此种手术方式, 有望获得较好的疗效[19,20]。但也有研究表明尚不能确定解剖性肝切除比较非解剖性切除治疗的这种优点[21]。因此，当患者的肝功能储备功能处于临界水平时，此时，有功能肝实质的保护比解剖性切除更为重要。我国自上世纪70年代以来，非解剖性肝切除为HCC最主要术式，成为该术式病例数最多、经验最丰富的国家，死亡率明显降低及大批长期生存病例涌现，令世人瞩目。因此，根据我国国情，非解剖性切除仍然是治疗HCC的有效方法，应因地施宜。若肿瘤位于肝脏周边，可行非解剖性楔形切除术，切绦距肿瘤边缘至少25px以上，也可进行解剖性切除术。 三叶或三叶以上的肝脏切除术，一般选择非解剖性切除，以尽可能地保护有功能肝组织。中央型肝癌(S4,S5,S8)、右半肝(S5-S8）、右前叶(S5,S8)、右后叶(S6、S7）和单独肝段切除可行解剖性切除，术中采用超声和/或选择性的血管造影了解血管走行，可帮助确定切除范围。2.2 出血的预防很多研究表明肝癌肝切除术中出血和输血与预后明显相关，出血和输血可增加肿瘤复发的频率[22,23]。笔者上世纪90年代研究表明肝切除术中出血量与术后生存率和无瘤生存期明显相关，在国内较早地提出了宁可延长阻断时间，尽可能减少出血量，能明显降低肝切除手术并发症和死亡率这样的观点[24]。 肝切除控制出血的方法包括血流阻断技术、低中心静脉压麻醉、对于巨大肿瘤的前路手术和肝实质横断的合适方式。血流阻断时间和方式: 肝硬化的肝脏不如正常的肝脏能耐受局部缺血，血流阻断方式宜采用间断阻断（阻断15分钟紧跟着松开5分钟）。有作者前瞻性随机研究比较间断的血流阻断和连续血流阻断，证明间断性阻断是有优势的，尤其在合并有肝硬化时[25,26]。间断的肝门阻断的时间可以比连续阻断时间更长，有报道超过90分钟的肝门阻断也是无害的。这种技术可以减少出血，并且提供足够的时间行精确的解剖学切除。无血切肝术,是指通过阻断肝脏的出入血管,使肝脏处于完全无血流状态下,进行手术操作的一类技术方法的总称。自从1966 年Heaney 等首先开始关于常温下暂时性全肝血流完全阻断的实验研究以来,无血切肝术经历了30 多年的发展,相继出现了常温下全肝血流阻断,低温灌注全肝血流阻断,选择性血流阻断等手术方法。全肝血流阻断现在很少需要，只有在下腔静脉受累的情况下需要，作者上世纪80年代首先在国内提倡采用改良常温下全肝血流阻断技术（即在行常温下全肝血流阻断肝切除术时不阻断腹主动脉。) 此法大大提高了手术切除率,简化了手术方法,同样达到了无血切肝的目的[24,27]。低温灌注可提高对缺血的耐受性。但是此项技术较复杂,肝脏血流完全阻断的时间长,并可引起明显的血液动力学和某些生物化学方面的改变,其中尤以凝血机制方面的改变最为明显。因此该项技术较少使用。选择性(半肝/肝段)血流阻断技术:切肝前预先选择解剖、阻断或断离相应半肝/肝段的入/出肝血流，保留对侧半肝/其它肝段正常血供。选择性的血管阻断允许对需要切除的肿瘤行精确的解剖学的定位，开展精确性肝切除。 前方入路切肝术:当施行一个较大病灶的肝切除术时，肝脏应当被完全游离以解剖第二、第三肝门，控制出血。但对于右肝巨大肿瘤，有时这种解剖游离是困难的，可能导致出血，也可能导致肿瘤的破裂或脉管内瘤栓脱落。此时宜采用前方入路切肝术，可减少了肿瘤破裂和肝脏出血的危险，减少脱落进循环系统的肿瘤细胞数[28]。由于这些原因，一些研究者建议即使不是很大的肿瘤也应使用这一技术。前方入路右肝切除基本步骤包括:解剖分离右侧Glissonian系统，阻断/不阻断血流，从前到后的离断肝脏，一直到肝后腔静脉。Belghiti报道预置吊带法可以帮助指导横切面和减少出血，使前路手术变得较为容易，即在肝脏和下腔静脉间预置吊带，入口点是肝下下腔静脉的中点，出口点是在肝上下腔静脉肝右静脉、肝中静脉入口之间[29]。维持低的中心静脉压:除了血流阻断技术，另一个能够减少出血的重要方法是肝切除时尽可能的限制手术中的液体入量，维持低的中心静脉压。需要有经验的麻醉队伍， 也需要外科队伍与麻醉队伍的出色的合作。有作者报道间断肝门阻断结合低的中心静脉压可以避免所有的大出血，并使得80％的病人在手术过程中不需要输血[30]。肝实质离断的方法:随着医学技术不断提高，许多新的肝实质离断方法如超声刮吸刀( CUSA)、水媒射频切割闭合器( TissueLink)、水刀 (Water-jet dissector)、 激光刀 ( Laser dissector)和彭氏多功能手术解剖器等广泛应用，大大减少了术中出血。许多学者推荐使用超声刀，但随机调查研究显示不能证明超声刀的使用较其它方法具有明显优势[31,32]。所以这些方法选择和效果取决于外科医生经验和使用技巧。2.3 其它技术离体/半离体肝切除技术: 离体肝切除术即原位自体肝移植术，1988年德国Pichlmayr首先提出并应用于临床治疗10例困难的肝切除病人。半离体切肝术的设想是由吴孟超于1988 年根据Pichlmayr 的全离体肝切除方法完成了动物实验后提出, 我们于1992年在国际上率先将半离体肝切除技术成功地运用临床，突破了肝脏外科禁区 。其方法是在阻断第1 肝门、肝下段下腔静脉及肝上段下腔静脉后,横断肝上段腔静脉,将肝脏下翻至切口外,以实现对肝脏后方的暴露[24,33] 。离体/半离体肝切除术能提高肝脏隐匿后方、侵犯肝后下腔静脉和主肝静而常规不能切除的肿瘤切除率。但早期离体或半离体方法,存在技术复杂、分离面广、创伤大的缺点,因而在很大程度上限制了其临床价值的发挥。近年，随着肝移植技术日趋成熟，肝移植中的体外血液转流技术和器官低温保存技术逐步应用于复杂、困难的肝切除，衍生出今天体外肝外科发展，通过改良方法可不进行体外血液转流，使得离体/半离体肝切除术更加容易、安全和精确。在供肝匮乏的今天，离体/半离体肝切除技术对于常规肝切除难以处理的肝癌的治疗仍有一定的价值。精确肝切除技术:活体肝移植技术的发展使得精确肝切除技术成为可能。要求术前精确的影像学判断指导解剖性切肝途径;精确测定肝储备功能，剩余肝体积准确判断;不阻断肝血流或选择性的阻断拟切除的肝脏叶或段的血流;掌握足够的手术技巧，熟练使用超声刀或水刀等设备。精确肝切除技术应用于肝癌的治疗使得最大化保护有功能肝组织和最小化出血的两个治疗原则成为可能。 腹腔镜肝脏切除术:1991年Reich首先成功开展腹腔镜肝脏切除术(laparoscopic hepatectomy,LH)，此后得到快速发展，目前文献多见于小于125px肝脏周边肿瘤治疗，特别是左侧肝叶/段切除。其安全性与开腹肝脏切除术相似，明显优势在于微创性。LH没有大的腹部切口，创伤小，术后腹水发生率低。有作者将LH肝切除的适应症扩大到肝脏周边肿瘤同时又有腹水或是中度肝功能不全的患者，这些通常是剖腹手术的禁忌。此外，LH后的再手术或肝移植比剖腹手术后再手术要简单很多[34-36]。3 手术后并发症肝癌肝切除后并发症发生率在30%-50%之间，肝硬化的肝脏甚至在较小部分切除后出现腹水也是很常见的。大量腹水可并发腹壁腹水漏、感染和呼吸系统并发症等。主要并发症是术后肝功能衰竭。术后肝功能衰竭表现为：黄疸、凝血因子缺乏（凝血酶原时间延长或是国际化比值增高）、腹水和肝性脑病。因此，伴有肝硬化的HCC肝脏切除后需要在专科中心进行治疗。应该采取措施减少这些并发症，包括：限制水盐摄入，预防性抗生素使用，营养支持和谨慎的药物管理（止痛药、镇静剂、肾毒性药物）[37,38]。4 肝切除术后结果如前所述，手术死亡率在近15年有了很大的改善。Poon和他的同事们研究比较两个相邻时期住院死亡率，从1989-1993年的13%下降到1994-1999年的2.5%[39]。日本的一组资料显示1990-1999之间12，000例，手术死亡率从1990-1991年的2.3%下降到1998-1999年的0.6%[40]。长期生存率的结果因不同种族、选择标准而不同。据报道：有良好预后指征的患者(单一肿瘤、Child-Pugh分级A级、没有门脉高压)五年生存率在50%到70%之间。迄今为止，日本最大病例组报道1、3、5年生存率分别是85%，67%和50%[40]。我们1500例肝癌肝切除术后1、3、5年生存率分别是75%，60%和45%。由于持续的基础肝脏疾病存在，肝内复发是很常见的：文献报道5年复发率为60%-80%。复发灶出现的部位通常远离最初切除部位，这也是多中心致癌作用的证据之一。若复发灶在切除位置附近，可能是原发灶转移扩散，一般出现早。很多因素影响HC C切除术后的生存率，其中三个是被公认的：基础肝脏疾病的严重程度，病灶的大小和数量，是否存在显微镜下和肉眼可见的血管的侵犯。一个多中心的美国研究表明，单个肿瘤直径等于或是小于125px的患者切除后5年生存率为43%，相比之下，肿瘤直径大于125px的患者切除后5年生存率为32%[41]。多发病灶的出现是疾病晚期的证据，而且与生存率降低、复发率增加有关。在日本报道中，单个肿瘤的患者5年生存率为57%，而三个或是更多肿瘤的患者5年生存率为26%。出现肉眼可见的血管侵犯是最差的预后因素, 新近的一个西方102例患者多中心研究显示：出现门脉分枝或主要静脉侵犯其1、3、5年生存率为47%、17%、10%[42]。显微镜下血管侵犯具独立的同样预后价值, Vauthey和他的同事研究发现没有肉眼和显微镜下血管侵犯的5年生存率分别为41%和46%，出现肉眼和显微镜下血管侵犯的5年生存率分别为15%和29%。瘤体大小和出现显微镜下血管侵犯之间有一定的相互关系,显微镜下血管侵入出现率在肿瘤小于50px时为20%，2-125px时为30%-60%，大于125px时为60%-90%[43]。其他影响预后的内素有：肿瘤分化程度（Edmondson分级）、是否存在包膜，输血，甲胎蛋白水平等。6 复发的预防、筛查和治疗复发的预防: 目前治疗未发现的肝内微小转移的辅助方法有：栓塞化疗，内照射，全身化疗，其他方法如通过治疗慢性肝病（抗病毒治疗，维甲酸类）以期预防新生肿瘤复发。一些随机对照研究已显示全身化疗和栓塞化疗对预防复发没有明显作用。另有一些非随机研究指出，用碘131标记的碘化油内照射可能有预防复发的效果[44]。一些研究表明免疫疗法（活化的淋巴细胞、干扰素-α）和给予维甲酸类的可能降低复发率，但是尚未获得循证医学支持。抗病毒治疗（如用拉米夫定、阿德福韦治疗乙型肝炎，用干扰素、利巴韦林治疗丙型肝炎，）建议作为HCC的一级预防，尚待在二级预防中加以检查验证[45]。靶向治疗的出现例如抗血管生成药物（Sorafenib）已展现出令人鼓舞的结果[46,47]。复发的筛查方法包括常规的影像学检查：超声、CT、MRI（第一年每3个月一次，以后每6个月一次）和甲胎蛋白水平的检测。复发治疗选择包括：再次肝切除术，经皮肿瘤消融和肝移植术。再次肝切除术适用于单一病灶复发且肝功能尚能代偿的患者。小的单一病灶复发亦可采用经皮肿瘤消融。肝移植理论上是复发治疗最好的选择，虽然因为缺少供体而受到限制，符合Milan标准的患者可以考虑包括以前因肿瘤有过肝切除但不在Milan标准中的患者。Faccito研究表明约半数超过Milan标准的HCC患者行肝切除后复发再行肝移植而获得长期生存[48]。7 结语目前，肝切除术仍然是治疗肝细胞性肝癌的主要手段。由于我国大多数肝细胞性肝癌患者合并慢性肝病，术后较易发生肝功能衰竭，因此，术前应严格评估肝脏储备功指能，精确定位肿瘤位置及与周围脉管关系，手术方式的选择遵循最大化保护有功能肝组织和最小化出血的两个治疗原则，根据患者具体情况和术者经验，选择解剖性/非解剖性肝切除术，切除的肝脏原则上不应超过有功能肝脏体积的50%，非解剖性肝切除术切缘距肿瘤边缘至少25px以上，以上的努力使得合并慢性肝病的肝细胞肝癌患者手术切除的死亡率低于5%，输血率低于20%，5年总生存率基本可达到50%左右。术后肝内复发应该及早被筛查，并尽可能通过重复切除、经皮肿瘤消融或肝移植治疗。参考文献[1] Llovet JM, Burroughs A, Bruix J. 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肝细胞肝癌(hepatocellular carcinoma, HCC) 是最常见恶性肿瘤之一，目前肝切除术仍然是治疗HCC标准治疗方法，我国约90%的HCC合并不同程度的肝硬化，在肝硬化情况下实施肝切除术，必须防止发生术后肝功能衰竭(post-resectional liver failure, PLF)，严重PLF可导致患者死亡。在过去的十多年，肝切除相关技术取得长足进步，如三维成像技术、肝脏储备功能评估方法、外科手术技术、人工肝脏技术、麻醉和ICU等，肝切除手术死亡率从20 世纪80年代的10％减少到今天的低于5％，一些团队包括我们甚至报道零死亡率[1,2]。本文根据我们的经验结合文献，主要论述PLF的预防和治疗。资料和方法1. 一般资料:我院自2000年7月至2008 年6月共手术切除并经病理证实的HCC 1000例。其中男922例,女78例, 年龄21-89岁，平均年龄54.5 岁。AFP ( + )者725例(72.5% )， HBsA g 阳性者857 例(85.7% ) 。伴有不同程度肝硬化者910例(91% ) 。同时合并有门脉高压症、脾大、伴食道静脉中度和重度曲张者201 例(20.1% )。肿瘤大小1.1-495px，平均140px。肿瘤数目1-6个，平均2.5个。肿瘤部位: 左叶270例，右叶580例，尾叶91例，其它59例。术前行射频消融治疗131例，行TACE142例。肝功能Child 分级A 级、B 级、C 级分别为71.1% 、28.9% 及0%, 肝功能为Child B级者术前均行保肝治疗后使肝功能转为Child A级再手术。术前行脉动色素浓度测定法(PDD法) 检测吲哚氰绿潴留(indocyanine green retention ，ICGR)试验344例。术前肝组织活检术76例。术前行肝脏三维CT及MRI血管重建134例。进行形态学评估、残余肝体积计算235例。2. 手术方式:左外叶切除62例，左内叶切除33例，左叶切除101例，扩大左半肝切除59例。右前叶切除102例，右后叶切除168例，右叶切除188例，扩大右半肝切除 32例。中肝切除129例，尾叶切除91例，其它35例。血流阻断方式: 常温下第一肝门间歇阻断法401例，阻断时间5-38分钟，平均时间16分钟。半肝(入肝)血流阻断334例，完全(出入肝)半肝血流阻断139例，血流不阻断126例，其中Belghiti预置吊带法98例。结 果肝功能为Child B级者术前行保肝治疗后使肝功能转为Child A级再手术。术前PDD法检测ICG清除试验344例，ICGR15 6-25%，平均15.5%。术前76例进行肝组织活检肝纤维化程度Metavir评分，最严重肝硬化（F4）4例、严重的纤维化（F3）21例，中度的纤维化（F2）41例，轻度的纤维化（F1）10例。术前行肝脏三维CT及MRI血管重建，进行形态学评估、残余肝体积计算235例，残余肝体积35.5-52%，平均残余肝体积43.3%。术中出血量200-2500ml ，平均600ml，其中>1000ml186例。输血0-3000ml ，平均500 ml，其中>1000ml 176例。手术时间40分钟-7.5小时，平均2.8小时。绝大多数患者(95.3%)术后出现不同程度的腹水，其中22%为大量腹水。术后出血31例，二次手术止血19例。术后胆漏88例，ERC下鼻胆管引流31例，二次手术12例。术后肝功能衰竭18例，发生率1.8%。18例PLF中老年患者(>65岁)13例，肝功ChildB 级转为ChildA 级者 15例，右叶切除9例，扩大左/右叶切除7例，术中出血>1000ml 14例，术中输血>1000ml 13例，ICGR15>20%14例(16例行ICGR检测中)，肝门阻断>20分钟 7例(10例行肝门阻断中)。肝纤维化程度Metavir评分F4/F3 6例(7例行肝活检中)。肝残余肝体积< 40 % 9例(12例行肝残余肝体积评估者中)。18例PLF经积极的保肝、支持及促进肝细胞再生，人工肝和肝移植等治疗后全部治愈。全组1000例围手术死亡率为0%，1、3、5年生存率分别是74.5%，59.4%和43.8%。讨 论PLF的定义尚未统一，一般认为肝切除术后发生血清胆红素升高、低白蛋降低、PT延长、腹水和不同程度肝性脑病等。国外较为广泛接受的定义即所谓的50–50标准: 术后五天内PT指数<50%(即国际标化比>1.7%)和血清胆红素>450 mmol/L (2.9 mg/dL) [3,4]。 我们与国内其它中心多采用肝衰诊疗指南为标准，即患者术后出现Ⅱ度以上肝性脑病伴有凝血机制障碍，黄疽进行性加重等。 PLF的发生率文献报道在0-32%，一般在0.7-9.1%，近十年肝切除死亡率已降为0-5%，其中PLF占肝切除术后死亡总数18-75%[5]。我们中心近十年PLF发生率为1.8%，肝切除死亡率为0%。目前比较公认的发生PLF独立危险因子有残余肝体积过小、术中失血和输血过多、术前严重低蛋白血症、PT明显延长和男性老年患者[6]。本组18例PLF中上述因素超过半数以上。对于HCC伴肝硬化患者行肝切除术需进行严格评估，包括肿瘤分期、形态学和肝脏储备功能。形态学评估主要是基于影像学各种成像技术，包括腹部B超、肝脏三维CT及MRI。影像学检查可获取肿瘤大小、准确的定位、与血管关系、血管侵犯程度以及卫星灶的情况，还可进行容积计算，甚至模拟肝切除的。多数学者认为肝硬化患者只有肝功能Child-Pugh A 级才可行肝脏切除术。本组289例肝功能为Child B级者术前均行保肝治疗后使肝功能转为Child A级再手术。但部分Child-Pugh A 级的肝硬化患者行肝脏切除术，尽管切除范围不大，术后仍可发生严重肝功能衰竭，显示出Child-Pugh分级评估的局限性。ICGR试验一定程度上反映肝储备功能，被广泛接受可行肝切除术的标准是：注射吲哚氰绿染色剂，15分钟后残余浓度（ICGR15）<15%可耐受较大体积的肝脏切除，20％以上仅能耐受局部小体积肝脏切除。我们曾报道采用pdd法进行icg清除试验检测hcc患者icgr15，结果显示pdd法是行icg清除试验检测肝储备功能实用可行的理想方法;r15能很好的反映原发性肝癌患者的肝储备功能[7]。本组行icg清除试验检测344例，icgr15 plf="" icgr15="">20%。因此当ICGR15>20%行肝切除时要注意防止PLF。术前肝组织活检可对肝纤维化程度进行Metavir评分（F0－F4）。术后风险度依次为F4、F3、F2、F1，F1肝切除的风险度与正常肝脏切除接近。本组18例PLF有7例进行肝活检肝纤维化程度评分，有6例为F4/F3，说明肝纤维化程度与PLF密切相关。其它肝纤维化检查方法(如：纤维化试验、弹性测定法)也有一定的参考价值。术前通过成像技术评估肝脏各部分、切除肝脏和肿瘤组织体积进行精确分析评估肝脏残余体积。计算切除组织占整个肝脏体积的百分比（[切除肝脏体积－肿瘤体积]/整个肝脏的体积），更有参考价值的是残余有效功能肝脏的百分比（剩余肝脏体积/[整个肝脏体积－肿瘤体积]）。本组18例PLF有12例进行肝脏残余体积评估，其中有9例残余肝体积<40%，因此，一般认为对< p="">肝硬变的肝脏切除量不宜超过40％。HCC行肝脏切除术时主要有下列三个问题：解剖性/非解剖性肝切除的选择、功能性肝组织的保护和出血的预防。解剖性肝切除有助于减少切肝时出血，减少残肝断面并发症。但解剖性肝切除切除较多的非瘤有功能肝组织，势必会影响残肝的功能代偿。非解剖性肝切除其切除范围仅包括肿瘤及周围肝组织，与肝段、肝叶分布并不一致，以尽可能多的保护非瘤有功能性肝组织，一般要求切缘距肿瘤边缘至少25px以上[8]。近来回顾性研究关注到解剖性肝切除在提高总生存率及无瘤生存率方面的作用。Hasegawa等报道解剖性肝切除组总的5年生存率和无瘤生存率分别是66%和35%，而非解剖性肝切除组总的5年生存率和无瘤生存率分别是34%和16%，两组比较有显著性差别（P＜0.01）[9]。我们曾随机对照观察38例解剖性和非解剖性（15例vs 23例）肝切除术治疗HCC的安全。结果显示: 两组均无手术死亡, 术中出血、并发症发生率、住院时间无显著差异. 解剖性性肝切除标术后近期复发率显著降低, 一年无瘤生存率高于非解剖性肝切除.提示解剖性肝切除是治疗HCC安全有效的术式, 对有适应证的病例应尽可能采用此种手术方式, 有望获得较好的疗效[10,11]。但也有研究表明尚不能确定解剖性肝切除比较非解剖性切除治疗的这种优点[12]。因此，当患者的肝功能储备功能处于临界水平时，此时，有功能肝实质的保护比解剖性切除更为重要。我国自上世纪70年代以来，非解剖性肝切除为HCC最主要术式，成为该术式病例数最多、经验最丰富的国家，死亡率明显降低及大批长期生存病例涌现，令世人瞩目。因此，根据我国国情，非解剖性切除仍然是治疗HCC的有效方法，应因地施宜。很多研究表明肝癌肝切除术中出血和输血与预后明显相关，出血和输血可增加肝切除手术并发症和死亡率及肿瘤复发的频率[13,14]。笔者上世纪90年代研究表明肝切除术中出血量与术后生存率和无瘤生存期明显相关，在国内较早地提出了宁可延长阻断时间，尽可能减少出血量，能明显降低肝切除手术并发症和死亡率这样的观点[15,16]。本组18例PLF术中80%以上出/输血>1000ml，同样显示术中出血和输血与预后明显相关。肝切除控制出血的方法包括血流阻断技术、低中心静脉压麻醉、对于巨大肿瘤的前路手术和肝实质横断的合适方式。肝硬化的肝脏不如正常的肝脏耐受局部缺血，血流阻断方式宜采用间歇阻断（阻断15分钟后松开5分钟）。无血切肝术经历了30 多年的发展,相继出现了常温下全肝血流阻断,低温灌注全肝血流阻断,选择性血流阻断等手术方法。笔者上世纪80年代首先在国内提倡采用改良常温下全肝血流阻断技术（即在行常温下全肝血流阻断肝切除术时不阻断腹主动脉。) 此法大大提高了手术切除率,简化了手术方法,同样达到了无血切肝的目的[16]。低温灌注可提高对缺血的耐受性。但是此项技术较复杂,肝脏血流完全阻断的时间长,并可引起明显的血液动力学和某些生物化学方面的改变,其中尤以凝血机制方面的改变最为明显。因此该项技术较少使用。选择性(半肝/肝段)血流阻断技术允许对需要切除的肿瘤行精确的解剖学的定位，开展精确性肝切除。除了血流阻断技术，另一个能够减少出血的重要方法是肝切除时尽可能的限制手术中的液体入量，维持低的中心静脉压。需要有经验的麻醉队伍， 也需要外科队伍与麻醉队伍的出色的合作。有作者报道间断肝门阻断结合低的中心静脉压可以避免所有的大出血，并使得80％的病人在手术过程中不需要输血[17]。前方入路切肝术可减少了肿瘤破裂和肝脏出血的危险，减少脱落进循环系统的肿瘤细胞数。Belghiti报道预置吊带法可以帮助指导横切面和减少出血，使前路手术变得较为容易]。离体/半离体肝切除术能提高肝脏隐匿后方、侵犯肝后下腔静脉和主肝静而常规不能切除的肿瘤切除率。我们于1992年在国际上率先将半离体肝切除技术成功地运用临床，突破了肝脏外科禁区[18] 。近年，随着肝移植技术日趋成熟，使得离体/半离体肝切除术更加容易、安全和精确。在供肝匮乏的今天，离体/半离体肝切除技术对于常规肝切除难以处理的肝癌的治疗仍有一定的价值。肝癌肝切除后主要并发症是术后肝功能衰竭。术后肝功能衰竭表现为：黄疸、凝血因子缺乏（凝血酶原时间延长或是国际化比值增高）、腹水和肝性脑病。目前PLF的治疗尚无大宗病例报道，多数中心包括我们多参照急性肝衰的治疗方法。采用内科基础治疗包括：停止或少用有肝脏毒性的药物制品、必要的基础生命支持措施、维护水电解质及酸碱平衡、保护肝功能及促进肝细胞再生的药物应用、预防应激性溃疡等并发症的发生等。重要器官功能的维护在PLF治疗中有重要地位，不仅因为这些器官功能恶化直接导致患者死亡，而且重要器官能改善使患者度过危险期，进而人工肝支持或肝移植成功率得以提高，同时严重并发症发生率降低。体外人工肝支持系统(artificial liver support systems ,ALSS)是指用人工方法来替代严重肝病患者衰竭的肝功能，为患者提供支持治疗的装置与方法。我们中心从1998年开始迄今一直在努力探讨急性肝功能衰竭人工肝联合肝移植新的治疗模式[19]。全部18例PLF除了基础内科治疗外，共进行42次非生物人工肝，4次生物人工肝, 人工肝联合肝移植2例。非生物人工肝方法包括血浆置换、Biologic-DT、CVVH 、MARS等; 生物人工肝采用聚砜膜纤维管自行构建新型BAL (BIOLIV A3A Reactor)，18例无一例死亡，2例经人工肝治疗成功过渡到肝移植。因此，ALSS或联合肝移植在治疗PLF有着极其重要的作用。参考文献1 Imamura H, Seyama Y, Kokudo N, et al. 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射频消融治疗(radiofrequency ablation, RFA)具有安全、微创、对肝功能损害小和并发症少等优点, 已经成为肝癌综合治疗的一个重要手段, 并取得了较为理想的疗效。现就其治疗进展结合本中心的情况作一综述。1. 治疗设备和原理RFA基本设备: 包括射频发生器、治疗电极、中性电极，三者与病人一起构成闭合循环回路，其中治疗电极为关键技术。上世纪80年代中期单电极射频用于治疗肝肿瘤, 90年代中期多电极即集束电极射频应用于临床, 近年来第三代电极如集束中空冷却电极、盐水增强中空冷却复合电极的广泛应用，使肝癌RFA 的治疗方法及疗效有了质的飞跃，最大组织消融范围已达250px[1]。RFA治疗基本原理: 利用电极弹头发出中高频率的射频波，激发组织细胞进行等离子震荡，离子相互撞击产生的温度可达80～100 ℃，使肿瘤细胞发生凝固性坏死。高温作用后灭活的肿瘤组织,细胞免疫表型发生变化，有利于机体免疫系统的攻击。肿瘤周围的血管组织凝固而影响肿瘤供血。肿瘤瘤体加热后热量散失慢，瘤体内温度较正常组织上升快，较正常组织更易发生坏死。加热后细胞内酸性代谢产物堆积对肿瘤细胞具杀伤作用[2]。 2. 适应证及禁忌证适应证: 适应证选择尚未一致。参照NCCN肝癌治疗指南，中华外科学分会肝脏外科学组建议肝癌行RFA治疗适应证为：① 一般情况较好，无明显心、肺、肾等重要脏器器质性病变，功能状况良好，或仅有轻度损害; 肝功能正常，或仅有轻度损害，按肝功能分级属1级或2级。② 单个癌灶或癌灶在5个以内；肿瘤直径小于5 cm。③ 肝切除术后近期复发的肝癌，不适宜或患者不愿接受再次肝切除者。本中心是国内较早开展肝癌射频治疗的单位之一，自2001年共完成275例，338例次。采用的适应征为：① 小肝癌不宜手术者。② 位于 Ⅳ、Ⅴ、Ⅷ(中央型)或癌肿较大不能或难以切除者。③ 肝内多个肿瘤。④ 再次手术切除困难的复发性小肝癌。⑤ 年老体弱者，不能耐受肝切除手术者。⑥ 无手术禁忌但不愿手术者。⑦ 对于大于5 cm 的肝癌,可通过多次、多点射频治疗或肝动脉化疗栓塞后可再行射频治疗。⑧对肿瘤靠近第一肝门者；轻度黄疸；少量腹水；肝功能Child C 级、经治疗后可转为Child B级者；肝癌伴阻塞性黄疸,经引流后黄疸明显消退；经TACE治疗后的患者在积累一定的经验后，可谨慎试行RFA治疗。射频治疗对于小肝癌的灭活效果已得到充分肯定，对于直径> 10 cm 的单发结节，由于空间定位的困难容易出现三维空间漏空现象，加之肝组织的血液循环状态、肿瘤的组织特性和血运丰富程度使散热作用具有个体化的特性。因此,射频治疗大肝癌仍然是一个有待解决的难题。作者亦曾对直径> 10 cm 的单发结节进行RFA治疗，采用分次(3-4次)治疗，获得较长的带瘤生存期。禁忌征: 一般认为肝功能C 级、有严重出血倾向、大量腹水、严重黄疸和合并门脉癌栓者不宜进行RFA。4. 治疗途经RFA治疗可在B超、CT 或MRI 引导下，经皮肤穿剌实施; 亦可采用腹腔镜超声引导下或腹腔镜直视下、开腹直视下进行。日本学者Minami等2003年首先提出对于横膈膜下近膈顶部肝脏病灶施行人工胸水下(Artificial pleural effusion )RFA 治疗[3]。 本中心在国内较早应用人工胸水辅助下冷循环射频消融治疗位于膈面肝脏肿瘤，取得较好疗效，此方法操作简易，保证了超声对病灶的显示, 利用注射人工胸水为超声提供声窗, 使肝脏膈面肿瘤得到清晰显示, 有利于射频消融治疗, 使治疗安全性提高，是治疗肝脏肿瘤的一种安全方法, 有助于拓展射频消融治疗的适应证，对肿瘤直径< 5 cm、肝功能Child 分级为A 级或B 级、肿瘤位于肝脏膈面( Ⅶ或Ⅷ段) 尤为适用。5.疗效评估标准评估射频消融治疗的疗效,通常以血清肿瘤学指标和影像学作为评价标准。日本学者Tateishi R等报道416例HCC射频治疗，术前和术后二个月检测AFP、γ-脱羧基凝血素(des-gamma-carboxy prothrombin ，DCP)和扁豆凝集素亲和型AFP异质体 (lens culinaris agglutinin-reactive fraction of alpha-fetoprotein ，AFP-L3)的变化，其中227例术后复发者，经单变量分析发现复发相关因子为：术前血小板计数、肿瘤大小、数目、AFP、DCP、AFP-L3。多变量分析显示复发相关因子为：术前术后AFP>100ng、AFP-L3>15%。而术前AFP、AFPL3阳性，术后转阴者与复发相关性不大[4]。一般认为B超对射频治疗评价有限,Hotta N等报道四维即时超声能够清楚显示RFA电极针与目标靶毁损区间的关系，可精确评价RFA治疗肝癌疗效[5]。Kisaka Y 等认为超声造影的应用能明显提高对RFA治疗肝癌疗效评价的准确性[6]。CT是RFA疗效评估的金标准，治疗后1个月复查CT, 毁损区呈低密度增强扫描后病灶无强化, 可视为完全毁损; 如有部分强化的区域,说明仍有残存肿瘤。MRI 影像变化,在T1 加权像上表现为等高或略高信号,在T2 加权像上表现为正常肝组织相对低信号,则表明肿瘤完全凝固性坏死。Filippone A笋一组多排螺旋CT长期随访资料显示，RFA治疗失败时CT表现为毁损区圹大和/或病灶强化[7]。Ninomiya T.等采用动态计算机断层成像于RFA术前和术后一周检查肝癌毁损病灶，经多维平面重建，可精确评估RFA治疗的疗效[8]。6 治疗效果RFA对于小肝癌的治疗效果是基本肯定的。Kim YS等报道62例直径≤100px经皮RFA治疗，平均随访19.1月，一年生存率为82%，二年生存率为63%[9]。Wakai T.等报道21例直径≤100px治疗，平均随访69月，平均生存66月[10]。香港 Chen MH.等报道205例HCC共308个病灶进行RFA治疗，病灶平均直径为102.49999999999999px，治疗后完全毁损率为95.8%(295/308)，局部复发率为10.7%(33/308)，一、二、三年生存率分别为89.6%、69.4%、59.6%，其中60例I/II期 HCC一、二、三年生存率93.7%、87.1%、76.2%[11]。我们2001-2006年,275 例338次RFA 治疗， 一年累积生存率79%,三年生存率41.7%。其中87例直径小于125px的小肝癌一、二、三年累积生存率分别为91.0％、76.7％、69.7％，而同期40例小肝癌手术组一、二、三年累积生存率分别为90.0％、82.9％、75.4％，两者生存曲线的差异经Log-Rank检验无统计学意义（χ2＝0.99，P＝0.32）。射频组与手术组一、二、三年的无瘤生存率分别为57.3％、40.3％、35.3％与71.1％、45.7％、、30.9％，两组的无瘤生存率经Log-Rank检验无统计学差异（χ2＝0.06，P＝0.80）。由此认为 对于小肝癌而言，射频消融与手术切除有相近的疗效。射频治疗创伤小、可重复性强，在小肝癌的治疗中有重要的临床应用价值。7 并发症射频是一种安全的微创性治疗方法,一般并发症较少。 Chen MH等报道295例308个病灶574次治疗，并发症发生率1.4% (8/574 ), 包括3次出血，4次邻近脏器损伤和1次针道转移。我们275例338次治疗，并发症发生率1.5% (5/338 ), 包括2次出血，1次肝胆管损伤狭窄，1次针道转移和1次心跳聚停。术后出血主要为针道出血, 我们多在射频结束后使温度升高到90～100 ℃, 将针道炭化，防止出血。Carrafiello G报道2002-2005年96例150病灶进行126次RFA ,2例出现严重出血并发症采用TAE术成功止血12]。当肿瘤靠近膈肌经皮肝穿刺射频治疗时容易发生气胸,采用人工胸水或腹腔镜/手术直视下操作可防止。对于高频产热诱发迷走神经反射亢进引起心律失常、心跳聚停,应高度重视，我们曾有1例发生，及时抢救，转危为安。射频治疗时如操作不当可经针道引起肿瘤种植转移[13]。另有文献报道并发症有发热,感染,皮肤电极灼伤,肝功能损害 ,胃肠损伤引起穿孔。8 展 望随着更先进的定位和监控设备技术如荧光透视CT、MR 或声学微泡造影剂对比增强超声系统的应用, 对治疗电极的改进如盐水增强伞状复合电极、双极盐水增强电极，改进布针方法及穿刺技术, 克服较大的肿瘤坏死不全，瘤灶处实际温度较设计治疗温度偏低,导致消融不全等缺点。RFA单独或联合手术切除、肝移植、TACE、PEI、化疗等治疗肝癌有望取得更好疗效。参考文献1 Goldberg SN ,Hahn PE ,Tanabe KK,et al. Percutaneous radiofrequency tissue ablation :does perfusion2mediated tissue cooling limit coagulation necrosis[J ] . J Vasc Interv Radiol ,1998 ,9 (1) :101-111.2 Rossi S ,Buscarini E , Garbagnati F , et al. Percutaneous treatment of small hepatic tumors by an expandable RF needle electrode [J ] . AJR Am J Roentgenol ,1998 ,170 (4) :1015-1022.3 Minami Y, KudoM, Kawasaki T, et al. Percutaneous ultrasoundguided radiofrequency ablation with artificial pleural effusion for hepatocellular carcinoma in the hepatic dome [J]. J Gastroenterol, 2003, 38( 11) : 1066- 1070.4 Tateishi R. Shiina S. Yoshida H. Teratani T. Obi S. Yamashiki N. Yoshida H. Akamatsu M. Kawabe T. Omata M. Prediction of recurrence of hepatocellular carcinoma after curative ablation using three tumor markers. Hepatology. 2006, 44(6):1518-1527.5 Hotta N. Maeno T. Ayada M. Sato K. Ishikawa T. Okumura A. Matsumoto E. Fukuzawa Y. Kakumu S. Four-dimensional ultrasonography for therapeutic radiofrequency ablation for hepatocellular carcinoma. Hepato-Gastroenterology. 2006, 53(70):521-525.6 Kisaka Y. Hirooka M. Kumagi T. Uehara T. Hiasa Y. Kumano S. Tanaka H. Michitaka K. Horiike N. Mochizuki T. Onji M. Usefulness of contrast-enhanced ultrasonography with abdominal virtual ultrasonography in assessing therapeutic response in hepatocellular carcinoma treated with radiofrequency ablation. Liver International. 2006, 26(10):1241-1247.7 Filippone A. Iezzi R. Di Fabio F. Cianci R. Grassedonio E. Storto ML. Multidetector-row computed tomography of focal liver lesions treated by radiofrequency ablation: spectrum of findings at long-term follow-up. Journal of Computer Assisted Tomography. 2007 , 31(1):42-52.8 Ninomiya T. Seo Y. Yano Y. Nakaji M. Hamano K. Katayama M. Tsurusaki M. Yoon S. Kasaga M. Evaluation of the therapeutic effect using MD-CT immediately after RFA for HCC.Hepato-Gastroenterology. 2006, 53(70):558-560.9 Kim YS. 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European Journal of Radiology.2007 ,61(2):351-313113 Tarantino L. Francica G. Esposito F. Pisaniello D. Parmeggiani D. Marzullo G. Sordelli IM. Sperlongano P. Seeding from hepatocellular carcinoma after percutaneous ablation: color Doppler ultrasound findings. Abdominal Imaging. 2006，31(1):69-77.

通 讯 员 宁 春 可欣实 习 生 段立群 金陵晚报记者 陈艳萍 本报讯 在切除了三分之二的肝脏和重达18斤的转移性肿瘤后，老张（化名）的肚子终于恢复了平坦。日前，南京市鼓楼医院肝胆外科成功帮一位患者摘除了重达18斤的肝脏转移性肿瘤。据悉，像这么大的肿瘤还是比较罕见的。 肚大如双胎足月孕妇 50岁的老张大肚子已经有10年了，一开始他还以为是啤酒肚，没怎么在意。 可随着肚子的逐渐变大，老张越来越觉得不对劲。晚上不能平卧，白天明显腹胀，更可怕的是到了最后老张肚子膨胀得就像双胎足月的孕妇一样。 见此情形，老张不得不走上了求医之路。但由于家境贫寒，肚子又如此之大，很多家医院都拒绝帮他手术。 就这样，直到半月前病情恶化，老张才来到南京市鼓楼医院就诊。 “他的肚子比人家怀了双胞胎的孕妇都大。”接诊的南京市肝胆外科主任医师江春平感叹道。CT显示，老张肚中的瘤体直径已将近40厘米，连见多识广的专家都被吓了一跳。“他的这个恶性肿瘤已压迫到他的胃、肾、胰腺，充满了他整个腹腔，如果再不手术的话，病人随时有生命危险。” 18斤肿瘤装了一垃圾袋 4月24日，老张被推进了手术室。 “手术的最大的难点就在于患者曾开过刀，腹中肿瘤又那么大，很容易就会大出血。”江春平介绍说，由于巨大肿瘤的压迫，老张的毛细血管扩大得非常厉害，“手术7个小时，我们花了4个小时帮他止血，切除肿瘤也才1个小时。” 另一方面，由于巨大肿瘤的长期存在，老张腹中的各器官已达到一种“平衡”，“在肿瘤切除时，被挤压升高的膈肌的复位会造成胸腔压力的突然下降，从而出现纵膈摇摆，也会造成患者的心脏衰竭。”江春平说。 就这样，尽管手术风险极大，在经过了漫长的7小时手术后，老张被成功切除了三分之二的肝脏及巨大肿瘤，“一般肝脏也就3斤左右，可他被切除的巨大转移性肿瘤重达18斤，直径达40厘米。” 医生们用一个大大的黑色垃圾袋来装切下来的这堆肿瘤，结果垃圾袋被装得满满当当。 江春平介绍，一般肿瘤直径超过5厘米就算是比较严重的了，而老张的肿瘤直径已达40厘米，是比较罕见的。 记者了解到，手术后的老张现已基本恢复健康，明后天即可出院。

晨报讯 今年50岁的李先生十年来很少出门，就因为他的肚子大得出奇，像怀上双胞胎的足月孕妇一样。昨天，“怀孕”十年的李先生在医院将肚子里面直径40厘米，重达18斤的肿瘤切除。 市民李先生，家住江宁，十年前莫名其妙食欲大增。平时能吃一碗半饭，一下子能吃上两碗半饭，而且经常不到点肚子就咕咕叫了。饭量大增后，他的肚子也开始慢慢变大。一开始，自己没在意，以为是吃的多了，肚子上长肉。此后，老李的肚子一天比一天挺。到了今年，他连走路都很吃力了，外凸的肚子比当地怀胎十月的孕妇的肚子还要大。当地人开完笑说，老李肚子里可能也怀上了一对双胞胎。 无奈，老李来到鼓楼医院肝胆外科就诊。一系列检查后，专家目瞪口呆：老李肝脏上长了一个巨大的肿瘤，X光片上显示直径就有35厘米。巨大的肿瘤将老李的胃挤压到了下腹部，胰腺被挤到了肝的后面，右肾和右肠被挤到了左边，整个腹腔的结构全被肿瘤搞乱了套。如果不治疗，随时有生命危险。 经过6个小时的手术，老李肚子里的肿瘤被成功切除。护士专门用尺子量了一下，直径40厘米，比篮球还要大。让医护人员吃惊的是，肿瘤形状非常的奇特，由三个肿瘤组成，像葫芦一样连在一起，外面包裹着一层膜。据鼓楼医院肝胆外科主任医师江春平介绍，通过病理化验发现，其肿瘤是一种胃肠道间质瘤，转移到肝脏上，切除如此巨大的肿瘤非常罕见。 作者：刘宁春 戚在兵/来源：南京晨报

新华报业网讯 人体的肝脏才3斤重，上面却长了一个4斤重的肿瘤，不堪重负的肝脏几乎被拽成“脱垂”。昨天，鼓楼医院收治了一位肝脏长有巨大肿瘤的患者。 今年50多岁的刘先生是一位高级技术人员，常年在企业一线工作，身体一向很棒，虽然他是乙肝病毒携带者，但头疼脑热之类的小毛病从来没打搅过他，他也从没跨进过医院的门。让他没想到的是，今年一开年一场病却把他打倒了。 2月10号，刘先生像往常一样准备去上班，但就在起床的一瞬间突然觉得上腹部非常难受，他开始以为是这段时间工作辛苦，休息一下就会好的。可是休息了一段时间，这种持续性的胀痛却一点也没有缓解，于是便去了附近的一家医院做检查。结果让刘先生大吃一惊：肝脏有巨大占位。 在鼓楼医院，经过详细的检查后，刘先生被诊断为长有巨大的肝脏肉瘤，瘤体已经侵占了近2/3的肝脏，需要立即住院手术。然而，老刘的这个肿瘤让主刀的肝胆外科主任医师江春平也惊讶不已。按理说，得了肿瘤，刘先生的甲胎蛋白数值应该高才对，但检查却是正常的。而且，更让专家惊讶的是，一个正常的肝脏全重不过1500克，3斤重而已，但从刘先生肝脏上切下来的肿瘤却足足超过了4斤重。巨大的肿瘤挂在肝脏上，让肝脏不堪重负，拽得几乎变形了。 江春平主任说，刘先生得此肿瘤，可能与他是乙肝患者关系密切。他提醒说，中国是一个乙肝大国，有三个10%应引起注意。第一是全中国有10%的人口可能携带乙肝病毒，在携带者中会有10%的人转变为肝硬化，而在肝硬化的患者中又会有10%的人变为肝癌。因此，一旦发现是乙肝患者，应该及时进行正规的治疗，不可掉以轻心。 作者：张可欣戚在兵

新华网南京６月２３日专电（记者朱旭东）５０多岁的陈先生一年前被诊断为“食道癌”，在当地医院接受治疗后恢复良好，但今年４月底又被诊断同时患上了“肺癌”和“直肠癌”。在确定不是转移病灶后，陈先生在南京接受了“肺癌切除术”和“直肠癌根治术”，术后病情稳定，２３日痊愈出院。 让陈先生疑惑的是，自己身上怎么会先后出现３种癌？鼓楼医院普外科主任医师江春平表示，患者得的其实是“重复癌”。与通常癌症的转移及复发不同，“重复癌”是指机体同时或相继发生了两个或两个以上彼此无关系的原发性恶性肿瘤。出现“重复癌”是由于肿瘤发病的潜伏期较长，各种内外因素对肿瘤发病的刺激也有一个相当长的时间才能显现，从而使不同类型、不同性质的恶性肿瘤可能在同一时段或不同时间表现出来。一般认为，导致“重复癌”的因素可能有遗传因素、内分泌因素、基因突变、长期使用免疫抑制剂、不良生活方式，如吸烟、酗酒、脂肪摄入过多、纤维素摄入过少等几种情况。 专家表示，肿瘤病人患“重复癌”的几率要比正常人高１１倍。在恶性肿瘤患者的预后随访中，若出现新的病灶，除了考虑转移复发外，还应想到“重复癌”的可能，以防漏诊或误诊。因此，良好的生活习惯和定期体检及随访观察，是预防“重复癌”的重要手段。

通讯员 柳辉艳 快报记者 刘峻为你报道 已经快到50岁了，才知道自己的五脏六腑，全部都是反着长的，有异于常人。 何建（化名）今年49岁，是安徽和县人，他除了感冒发烧等小毛小病外，从没生过什么大病，因此他也从来没有做过B超、CT等之类的检查，直到两周前，他因全身皮肤发黄、腹痛前来南京鼓楼医院普外科江春平主任医师处就诊，江春平查看他的CT片时，才意外发现他原来是个“镜面人”，也就是说他的腹部脏器，包括胃、肝、脾、肠等，都刚好和正常人的位置相反，就像镜子里“照”出来的一样！ 江春平教授说，由于只是内脏器官位置发生变化，内脏之间的相互关系并未改变，因此，一般“镜面人”的生理功能跟正常人一样，对健康与生活都没有什么影响。但如果“镜面人”的内脏器官出现疾病需要手术时，手术难度将成倍增加，需要医生打破几十年来养成的正常解剖思维，用“逆向思维”才能完成手术操作。不幸的是，经检查发现何建患了阻塞性黄疸和胰头占位，必须手术治疗。经过充分的术前准备，何建于近日在鼓楼医院接受了胆囊切除、胆肠吻合等手术，目前正在康复中。